• Introduction
• I.- Recherche-action menée à l’Institut Pasteur de Lille
• I.1- Note méthodologique
• I.2- Résultats de la mise en œuvre de cette méthodologie à l’Institut Pasteur de Lille
• II.- Mise à l’épreuve de la pertinence du recours aux critères épistémologiques dans le cadre d’une activité clinique
  • II.1- Enjeux éthiques d’une critique épistémologique relative à l’obtention des résultats sur lesquels repose le chiffrage statistique du risque
  • II.2- Enjeux éthiques d’une critique épistémologique du modèle sur lequel repose le test de dépistage
  • II.3- Enjeux éthiques d’une critique épistémologique du paradigme théorique présidant à l’élaboration du test de dépistage
• Conclusion intermédiaire
• III.- Enjeux éthiques plus fondamentaux révélés par la critique épistémologique
• III.1- Pertinence éthique d’une critique épistémologique permettant d’interroger une certaine représentation que l’on peut avoir du savoir scientifique et, ce-faisant, de la clinique
• III.2- Pertinence de la critique épistémologique permettant d’élaborer des critères éthiques pour une pratique médicale non réductible à sa dimension techno-scientifique
• conclusion générale

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Introduction

La Génopole lilloise, dès sa création, a eu pour volonté d’intégrer au sein de sa propre recherche sur les maladies multifactorielles un groupe de réflexion éthique et philosophique à propos des enjeux liés à la recherche biomédicale. Dans ce but, elle a sollicité le Centre d’Ethique Médicale (CEM). On peut se demander a priori quel intérêt un tel projet peut avoir pour un centre d’éthique médicale. Dans les laboratoires de recherche impliqués dans la génopole et sur les plate-formes technologiques, il n’y a pas de médecins ni d’infirmières dans l’exercice de leur fonction soignante. De patients, il n'y en a point non plus, si ce n'est éventuellement indirectement par le biais de certains prélèvements biologiques. La recherche en biologie, en sa quête de compréhension du fonctionnement du vivant, n'est‑elle pas ainsi a priori bien éloignée des questionnements éthiques qui peuvent se poser dans la pratique médicale ?

Cependant, le travail d'éthique clinique mené avec les acteurs de la médecine au sujet de l'évolution de leur pratique nous a amenés à constater que la pratique clinique semble de plus en plus traversée, voire déterminée par les logiques à l'oeuvre dans la recherche en biologie. Les questions éthiques posées en clinique semblent ainsi de plus en plus conditionnées par les logiques à l'oeuvre dans l'élaboration des connaissances qui la fondent. Dans un tel contexte, mener une réflexion éthique avec des chercheurs en biologie, bien en amont de la clinique, nous a semblé un moyen d'aller en quelque sorte à la racine des questions posées en clinique. Il s'agit notamment de chercher à anticiper les questions posées en clinique, en interrogeant de manière critique le type de médecine émergeant des logiques à l'oeuvre dans les laboratoires de recherche. Nous avons ainsi été amenés à développer depuis plusieurs années au sein de notre Centre un axe de recherche « Ethique et recherche en biologie ». Dans cet horizon, la génopole nous semble constituer un lieu-clef d’observation, par les pratiques cliniques innovantes qui pourraient découler de la logique à l’œuvre dans les nouvelles pratiques et thématiques de recherche suscitées par la génopole. On peut penser à la médecine prédictive, à la pharmacogénomique, à la pharmacogénétique, à la thérapie génique, qui s’appuient sur la biologie à haut débit. Ce travail d’observation et d’interprétation est en cours, en collaboration avec les acteurs de la génopole. Une première synthèse sera soumise à débat à l’occasion d’un forum.

Aujourd’hui, nous vous présentons la démarche même de recherche-action telle que nous la menons depuis plusieurs années en lien avec la recherche biomédicale : la mise au point d’une méthodologie d’émergence d’un questionnement éthique en recherche biomédicale; les premiers résultats de sa mise en œuvre dans le cadre de l’Institut Pasteur de Lille; la mise à l’épreuve de la pertinence de ces résultats en éthique médicale dans le cadre d’une activité de dépistage du prédiabète; des enjeux éthiques plus fondamentaux relatifs aux pratiques cliniques et médicales auxquels conduisent ces résultats. Cet exposé pourrait, ce-faisant, fonder la pertinence de la démarche de recherche en éthique médicale menée actuellement dans le cadre de la génopole lilloise. Plus précisément, il pourrait mettre en exergue la pertinence d’ancrer une réflexion d’éthique médicale dans une critique épistémologique[1] des pratiques et logiques à l’œuvre dans la recherche biomédicale, particulièrement en génétique.

 

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C’est dans le cadre d’une convention de trois ans avec l’Institut Pasteur de Lille que nous avons fondé et approfondi notre recherche en éthique à propos de la recherche biomédicale.

 

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I. 1- Note méthodologique

 

Il s’agit dans un premier temps de rendre compte, de manière argumentée, de la méthodologie à laquelle nous avons eu recours dans le but d’inscrire une réflexion éthique au sein d’une institution de recherche.

 

Concrètement, sur le terrain, il est apparu que le contexte était peu favorable au développement d’un questionnement éthique.

Plusieurs chercheurs ont eu des réactions de méfiance lors de nos premiers contacts. L'éthique, en ses connotations normatives prégnantes dans le domaine de la bioéthique, leur apparaissait comme une sorte de commission de sécurité (d'autant plus que nous venions de la Catho) qui viendrait les gêner, voire les freiner dans le développement de leurs recherches scientifiques. Le fait de percevoir qu'Armelle de Bouvet et moi-même apprécions de l'intérieur la recherche en biologie dont nous sommes issues a certainement contribué à tisser des liens de confiance, préalable nécessaire à un véritable partenariat pour une réflexion en éthique.

On pouvait également attendre de nous la mise en place rapide d'un genre de comité d'éthique pour l'institution. Il nous a fallu argumenter le bien‑fondé d'une démarche réflexive en amont, une sorte de « recherche fondamentale en éthique » menée avec les acteurs de l'institution eux‑mêmes à partir de leur pratique. Ce travail de questionnement sur les pratiques constitue en effet, pensons-nous, un préalable indispensable pour élaborer des points de repères, des « critères », qui permettraient ultérieurement d'interroger l'action, notamment en ses implications médicales.

 

I.1.1- Un constat : la méthode scientifique est intrinsèquement peu favorable à l'émergence d'un questionnement éthique en recherche fondamentale.

 

Plus fondamentalement, il s’avère que la méthode scientifique est intrinsèquement peu favorable à l'émergence d'un questionnement éthique en recherche fondamentale. Bon nombre de chercheurs nous ont d'emblée dit que, si les questions bioéthiques en général pouvaient éventuellement les intéresser, ils ne voyaient pas en quoi leur travail au quotidien pouvait avoir un lien avec l'éthique telle qu’ils se la représentaient. Il nous a fallu regarder de plus près pourquoi le questionnement éthique était moins facile dans le milieu de la recherche qu’en clinique, afin de pouvoir fonder une méthodologie d'émergence de questionnement éthique adaptée au monde de la recherche biomédicale. Un détour théorique nous a permis d’expliciter en quoi, aux trois niveaux suivants, la méthode scientifique est intrinsèquement peu favorable à l'émergence d'un questionnement éthique en recherche fondamentale.

 

Au niveau du sujet observant:

            Méthodologiquement, la science est fondée sur le principe d'objectivité. Elle a pour idéal de réduire le sujet observant à sa forme de rationalité logique pure : le chercheur doit avoir un raisonnement scientifique le plus logique et objectif possible. Dans l'exercice de son travail d’élaboration des connaissances, il doit, autant que faire se peut, laisser de côté ses questions existentielles, émotions et croyances. Cette réduction existentielle du sujet observant ne semble pas très favorable à une réflexion quant à la portée de l'action menée. Pour parler dans des catégories kantiennes, c'est sa raison théorique qui est sollicitée dans l'acte de connaître. L'exercice de sa raison pratique qui réfléchit sur le sens et la valeur de l'action (y compris l'action cognitive) est estompé.       

            Le chercheur peut parfois se poser des questions sur le sens et la portée de ce qu'il fait. Par exemple : quelle est l'opportunité de travailler sur telle maladie rare contractée surtout en Occident, eût égard à l'évolution du paludisme dans le monde? Ces questions sont présentes, mais elles sont souvent mises en veilleuse; la méthode scientifique ne leur laisse pas de place, et il manque de lieux institutionnels pour les dire et en débattre.

            Nous avons ainsi été amenés à nous demander quelles conditions pourraient conforter l'émergence du sujet observant en tant que sujet moral qui réfléchit de manière argumentée, dans l'exercice même de sa profession, à la portée de son action.

 

Au niveau de la connaissance:

            Par principe, la connaissance objective est considérée comme étant neutre du point de vue des valeurs : seules les applications qu'on peut en faire seraient bonnes ou non. Le chercheur prend parfois conscience que la théorie scientifique à laquelle il adhère l'oblige à considérer le fonctionnement du vivant d'une manière qui n'est pas neutre quant à la représentation du vivant et à la vie sociale qui peuvent en résulter. Dans le domaine de la génétique en particulier, il peut parfois pressentir les enjeux sociaux de sa recherche... Mais, souvent, il garde ce questionnement comme un point aveugle, son travail étant de progresser dans la connaissance. Il pense qu'il revient à d'autres de mesurer l'impact de ses connaissances, voire de porter un jugement sur l'éthicité de leur application des connaissances.

Nous avons alors eu à chercher quelles conditions pourraient aider les acteurs scientifiques à réfléchir à l'impact que peut avoir, sur la société, leur logique cognitive et leurs progrès dans la connaissance, en amont même de toute application de ces connaissances.

 

Au niveau de l'objet scientifique:

Par méthode, l'objet de recherche, même quand il s'agit du vivant est réduit existentiellement : il est méthodologiquement réduit à de la « substance étendue » (Descartes), souvent isolé dans un laboratoire et abstrait du contexte de vie, voire de société, où il se situe.

Il arrive à l'acteur scientifique de se poser des questions quant à la manipulation du vivant qu'il opère en laboratoire. Mais souvent il s'habitue au geste qu'il fait, et il ne le considère plus guère qu'en son aspect technique prometteur de résultats. Ainsi, il peut lui arriver, à la longue, de ne plus percevoir de différences selon qu'il injecte dans des oeufs de souris des gènes humains ou murins, ou selon qu'il manipule dans le but de provoquer un cancer ou, au contraire, de le prévenir.

Dès lors, il y a lieu de réfléchir aux conditions à mettre en place pour aider les scientifiques à honorer leur questionnement (sporadique ou plus durable) quant à la légitimité et aux enjeux de leur manipulation du vivant.

 

 

I.1.2- Dans un tel contexte, argumentation concernant la méthodologie adoptée

 

Dans un tel contexte épistémologique, il y avait lieu de recourir à une méthodologie favorisant l’explicitation d’un questionnement éthique des acteurs de la recherche au  cœur même de leurs pratiques. La méthodologie adoptée, mise à l’épreuve aujourd’hui dans le cadre de la génopole, s’est inspirée de 1a méthodologie d'éthique clinique[2] déployée par le Centre. Elle semble répondre, en chacun des points décrits ci-dessous, aux obstacles présentés ci-dessus.

 

Expression des acteurs scientifiques au sujet de leur propre pratique

En parlant de leur pratique de recherche, les scientifiques réalisent plus fortement que, dans l'exercice même de leur acte de connaissance, ils sont des sujets agissants qui ont à poser des choix éthiques. Ils opèrent une première prise de distance éthique par rapport à leur travail, en formulant des interrogations au sujet des tensions qu'ils peuvent éprouver entre la tâche cognitive qui leur incombe et les conditions dans lesquelles ils travaillent. Nous verrons que ces interrogations, même si dans un premier temps elles ne sont que de nature épistémologique, peuvent servir de support à l'émergence d'un questionnement éthique plus structuré sur les enjeux, y compris sociétaux, de leur travail. L'éthique narrative favorise ainsi le déploiement de la subjectivité[3] des acteurs scientifiques au coeur de leur pratique professionnelle, alors même que la méthode scientifique y est peu favorable.

 

Analyse du contexte dans lequel s'inscrit cette action

L'analyse du contexte menée avec les acteurs administratifs et scientifiques favorise la prise de conscience que, même dans une démarche de recherche très fondamentale, l'action est influencée par des logiques de natures diverses, notamment socioculturelles et économiques[4] : la science n'est pas déconnectée de la société dans laquelle elle se fait. Les acteurs scientifiques s'y découvrent agissant dans un contexte de société où il y a des contraintes, au coeur desquelles ils peuvent exercer leur liberté d'être moral et leur créativité éthique.

 

 

Élucidation des enjeux éthiques de la pratique de recherche

L'élucidation des enjeux éthiques sous-jacents aux tensions repérées dans la pratique de recherche permet de réaliser que, même à travers un travail de quête de la connaissance pour la connaissance, la connaissance objective n'est pas si neutre qu'on le dit : elle a un impact sur la société, notamment en termes de représentations du vivant et de la santé qu’elle induit. Les chercheurs réalisent ce faisant la responsabilité qui leur incombe dans la société, y compris à travers leur action strictement cognitive. Il convient alors d'expliciter avec eux certains questionnements éthiques et philosophiques à propos de la recherche biomédicale et d'élaborer des critères éthiques permettant d'interroger leurs pratiques en leur finalité et en leurs conditions d'exercice.

 

 

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I.2- Résultats de la mise en œuvre de cette méthodologie à l’Institut Pasteur de Lille

 

La recherche en éthique menée à l’Institut Pasteur de Lille selon cette méthodologie a été effectuée selon deux modalités permettant d’interpréter l’action de recherche  tant à l’échelle du fonctionnement institutionnel qu’à celle d’un laboratoire précis :

-         un groupe interdisciplinaire de réflexion éthique et philosophique en recherche biomédicale : il a réuni pendant trois ans tous les deux mois des acteurs scientifiques et administratifs du site Calmette ainsi que l’équipe du CEM ;

-         un séminaire de réflexion éthique au sein d’un laboratoire de recherche[5] : il a eu lieu tous les mois avec des membres d’une équipe de recherche (chercheurs statutaires, post-doctorants, techniciens, étudiants, secrétaire, etc.) ainsi que deux chercheurs du Centre d’Ethique Médicale.

Nous ne présenterons ici que les principaux résultats de cette recherche[6].

 

L’observation et l’interprétation du contexte institutionnel avec les acteurs eux-mêmes  a mis en évidence que l’Institut Pasteur de Lille, dans la ligne de la politique nationale actuelle[7], organise de plus en plus son pôle de recherche en lien étroit avec le monde industriel, notamment les industries de la santé: création d’un département Innovation, Transfert et Valorisation Technologique ; augmentation du nombre de contrats entre laboratoires et industries, nombre croissant de dépôts de brevets ; création de start-up ; opérations boursières... Il s’est avéré que les contraintes économiques, politiques et financières de cette institution conduisent non seulement à une exploitation de plus en plus rapide des résultats de la recherche par le secteur privé, mais aussi à une forte détermination de l’activité de recherche par la médiation industrielle.

 

Les séminaires menés avec des acteurs d’un laboratoire a mis en évidence que cette mutation de la recherche, de plus en plus finalisée vers des applications par le secteur privé, provoque une certaine perplexité chez les chercheurs dans l’exercice même de leur fonction cognitive de quête de compréhension du fonctionnement du vivant. Une des difficultés rencontrées est celle de garder une distance critique par rapport à leurs résultats, en leur obtention, en leur interprétation et en leur communication (outil technologique de plus en plus sophistiqué et donc de moins en moins intelligible ; pression à valoriser les résultats dont on pourra tirer une application industrielle, aux dépens d’une interprétation et d’une présentation exhaustives des résultats en leurs incertitudes ; etc.). Les chercheurs se sentent également souvent contraints à travailler selon un modèle et une théorie donnés, pour des motifs financiers ou par contrainte d’utilisation de certains instruments. Par exemple, le fait de travailler sur un séquenceur fourni sous contrat par une industrie induit à travailler selon une approche génétique du vivant,  afin d’amortir l’appareil et d’honorer le contrat. Ces contraintes renforcent la difficulté de tenir un recul critique par rapport aux modèles et théories utilisés.

 

À partir de cette étude et de compléments bibliographiques, notamment en sociologie et en épistémologie des sciences, nous avons alors formulé deux critères[8] de nature épistémologique : une mise à l’épreuve aussi fiable que possible des résultats ; une distanciation critique par rapport aux modèles et théories. Ces critères convoquent les chercheurs à assumer autrement leur responsabilité éthique, dans l’horizon des liens de plus en plus étroits entre recherche et clinique. Ils peuvent notamment les aider à argumenter, d’un point de vue éthique, une attitude de précaution concernant une utilisation clinique insuffisamment scientifiquement fondée des résultats qu’ils obtiennent dans leurs recherches : explicitation des incertitudes inhérentes aux résultats en leur obtention et interprétation ; explicitation des limites du champ de validité des modèles théoriques avant que ceux-ci ne soient appliqués à la personne humaine ; etc.

 

Nous avons pu mettre à l’épreuve la pertinence éthique de ces critères épistémologiques au niveau de deux pratiques cliniques : un centre de dépistage du prédiabète de type I chez l’enfant et un service de médecine fœtale[9]. La réflexion menée avec l’équipe du centre clinico-biologique de dépistage du prédiabète peut être particulièrement intéressante dans le cadre de la génopole, puisque cette activité de dépistage repose fortement sur une démarche de recherche où la connaissance en génétique est sollicitée de manière privilégiée, et puisqu’il s’y construit, à partir de cette connaissance en génétique, une pratique de médecine prédictive à laquelle pourraient aboutir certaines recherches menées dans le cadre de la génopole. Nous en présentons ici succintement les résultats.

 

 

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Un travail d’éthique clinique mené avec les acteurs du centre clinico-biologique de dépistage du prédiabète de type I chez l’enfant[10] a mis en évidence combien le recours aux critères épistémologiques élaborés à l’Institut Pasteur de Lille permet d’interroger non seulement l’activité de recherche, mais également la pratique clinique de ce centre dans l’horizon de l’articulation entre génétique et médecine prédictive.

 

Rappelons, pour une meilleure intelligibilité de notre étude, que le prédiabète de type I correspond à l’état pré-symptomatique du diabète de type I. Il s’installe dans la période précédant l’hyperglycémie diabétique, et est caractérisé par une réaction auto-immune contre le pancréas endocrine.

La pratique de recherche  du centre de dépistage porte conjointement sur la compréhension de l’installation du prédiabète et du diabète de type I, sur la mise au point de l’outil diagnostique de dépistage du prédiabète de type I, et sur la recherche d’un traitement préventif. Cette recherche se déploie conjointement à une pratique clinique de dépistage du prédiabète de type I chez l’enfant.

 

Au cours de séminaires interdisciplinaires, les acteurs du centre (biologistes, soignants, psychologues…) ont exprimé les incertitudes inhérentes à leur pratique. L’explicitation de ces incertitudes nous a amenés à faire ensemble une critique structurée des fondements scientifiques du test de dépistage en cours d’élaboration, et à en mesurer les enjeux éthiques dans la pratique clinique de dépistage.

 

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II. 1- Enjeux éthiques d’une critique épistémologique relative à l’obtention des résultats sur lesquels repose le chiffrage statistique du risque

 

Par le recours au critère épistémologique de mise à l’épreuve aussi fiable que possible des résultats en leur obtention et interprétation, nous avons mené, avec les acteurs du centre de dépistage, une critique de la fiabilité techno-scientifique du chiffrage statistique du risque du (pré)diabète, et  nous avons pu en mesurer les enjeux éthiques en termes de pratique clinique.

L’outil diagnostique de ce qui est appelé au Centre “ dépistage du prédiabète de type I chez l’enfant ” repose sur une association de marqueurs génétiques (du système génique proche de l’insuline et du système HLA) et de marqueurs immunologiques (ICA). La valeur prédictive positive d'un risque intègre la prévalence de la maladie, la sensibilité des marqueurs et leur spécificité (théorème de Bayes). Une sensibilité élevée d’un marqueur limite le risque de faux négatifs. Une spécificité élevée limite le risque de faux positifs.

Si les marqueurs génétiques HLA présentent une relativement bonne sensibilité (on retrouve les marqueurs DR3 et DR4 dans 80 % des sujets développant un prédiabète), ils sont peu spécifiques (on en retrouve chez 30 % de sujets témoins)... D'où un nombre élevé de faux positifs conduisant à classer dans la catégorie " à risque " des enfants qui ne sont pas plus prédisposés que la population générale.

Les marqueurs immunologiques, quant à eux, présentent une relativement faible spécificité et une faible sensibilité. En effet, si on retrouve les marqueurs ICA chez 70 à 80 % des diabètiques de type I (DID) et dans 3 à 5 % des fratries d’enfants DID on ne les retrouve pas chez 1/3 des DID. De plus, la majorité des frères et soeurs d’un enfant diabétique chez lesquels on retrouve des marqueurs ICA ne développent pas de diabète[11]. Il s’ensuit un nombre élevé de faux négatifs conduisant à ne pas classer dans la population " à risque " des enfants qui pourtant devraient y être classés.

Ce nombre élevé de faux positifs et de faux négatifs est d’autant plus significatif que la valeur prédictive de risque de diabète de type I chez l’enfant est affaiblie par la faible prévalence de cette maladie : de  0,2 à 0,4 % dans la population générale, de l’ordre de 3% si un des deux parents est diabétique, de l’ordre de 5% si un membre de la fratrie est diabétique.

L'enjeu éthique d'une telle critique épistémologique des résultats apparaît clairement en termes de pratique clinique. Cet enjeu se décline tant au niveau de la fiabilité des résultats du test proposé (conduisant à classer les enfants dans des catégories “ à risque supérieure à la moyenne” ou  “ à risque non supérieur à la population générale ”), qu’au niveau des conséquences de ce classement, puisqu’on propose aux enfants  classés “ à haut risque ” (c’est-à-dire positifs au niveau des marqueurs génétiques et immunologiques) d’entrer dans un essai thérapeutique  d’injection par piqûres quotidiennes  d’insuline...

 

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II. 2- Enjeux éthiques d’une critique épistémologique du modèle sur lequel repose le test de dépistage

 

Nous avons, avec l’équipe du centre clinico-biologique, mené une critique épistémologique plus structurée du modèle compréhensif sur lequel est fondé le test de dépistage, à savoir l’altération des îlots de Langerhans par des autoanticorps (prédiabète de type I), aboutissant à une diminution d'insuline puis à l'état de diabète[12].

Nous avons ainsi pu repérer ensemble combien le recours aux marqueurs immunologiques fondé sur un tel modèle[13] dans le cadre du dépistage du prédiabète est marqué par l’incertitude à plusieurs niveaux. Premièrement, ces marqueurs présentent une très grande variabilité interindividuelle, que ce soit dans leur type, leurs taux ou leur chronologie d’apparition. De plus, leurs taux évoluent dans le temps, avec possibilité de chutes voire de séroconversions, ce qui justifie le suivi immunologique annuel de tous les enfants, y compris de ceux classés comme présentant un faible risque de développer le diabète.

Plus fondamentalement, la réflexion épistémologique a révélé que ces marqueurs s’avèrent n’être, en fait, que des témoins de l’installation du prédiabète : ils ne sont que la résultante de la crise auto-immune. Les marqueurs ICA, dirigés contre un ensemble d’antigènes insulaires, ne sont même que des témoins indirects d’installation. Ils ne permettent que de mesurer les conséquences biologiques de l’insulite. En ce sens, abstraction faite de leur précocité d’apparition, ils auraient un statut analogue aux autres types de témoins d’installation du prédiabète, par exemple les témoins métaboliques de la baisse de l’insulino-sécrétion due à la destruction des îlots de Langherans quelques mois avant le diabète. En aucun cas ils ne sauraient être prédictifs à l’égard de l’installation du prédiabète.

Au mieux, ces marqueurs immunologiques pourraient être utilisés pour prédire l’évolution de l’état de prédiabète voire l’advenue du diabète de type I. Même dans ce cas, la force de prédiction des marqueurs ICA demeure faible à cause de leur cinétique peu précise, de leur variabilité inter-individuelle et du fait qu'on les retrouve dans certains cas de réactions auto-immunes manifestement non liées à un état de prédiabète. Ces marqueurs, à eux seuls, ne sont donc pas de bons marqueurs de prédiction de l’évolution de l’état du prédiabète. De fait, consciente de cette limite, l’équipe du centre de dépistage recourt à une combinaison de marqueurs afin d’augmenter la force prédictive positive relative à la destruction des îlots (cytokines) et par rapport à l’advenue du diabète (quatre marqueurs humoraux: ICA, IAA, GADA, IA2)... Elle leur a même associé des marqueurs génétiques.

Cette critique épistémologique du recours aux marqueurs immunologiques a ainsi amené l’équipe du centre de dépistage à s’interroger sur la valeur du modèle immunologique sur lequel repose leur activité de dépistage et de prédiction. Et, de fait, le modèle de compréhension de mise en place du prédiabète et du diabète par destruction auto-immune des îlots de Langerhans a été réfuté par l'échec de l'essai thérapeutique par insuline[14], à l'occasion de la levée du double aveugle en l’an 2000. Cette réfutation n’aurait-elle pas pu être anticipée par une critique épistémologique a priori du modèle compréhensif ? Ici se manifesterait la pertinence éthique du recours au critère épistémologique de rapport critique au modèle utilisé. En l’occurrence, interroger a priori le modèle dont dépend le classement des enfants dans la catégorie “ à haut risque ” pour lesquels un traitement préventif est proposé n’aurait-il pas évité à ces enfants de recevoir, en vain, au quotidien, des piqûres d'insuline ou de placebo ?

 

La critique du modèle d’installation du prédiabète et du diabète sur lequel repose le test de dépistage clinique a, ce faisant, eu une autre conséquence à portée éthique au niveau de l’activité clinique du centre. Elle a conduit à interroger le statut du recours conjoint à des marqueurs génétiques, prédictifs par rapport à l'advenue possible du prédiabète, et à des marqueurs immunologiques qui, nous venons de le voir, ne sont que des témoins d'installation du prédiabète. Cette réflexion épistémologique a ainsi mis au jour une ambivalence quant à la finalité du test basé sur ces deux types de marqueurs. S'agit‑il d'un test de dépistage prédictif du prédiabète? D'un test de dépistage pré‑symptomatique du diabète ? D'un test de dépistage prédictif concernant l'évolution du prédiabète vers un état plus avancé ? D'un test de dépistage prédictif de l'advenue du diabète ? Ces questions ne sont pas dépourvues d'enjeux éthiques, tant pour le centre qui cherche à argumenter l'action qu'il mène, que pour les familles qui, venant solliciter le dépistage pour leur enfant, sont en droit de savoir sur quoi il porte exactement. La critique épistémologique  a ainsi amené l’équipe à préciser, tant pour elle-même que pour les familles, non seulement les limites du test proposé, mais l’objet sur lequel il porte, sa finalité, question éthique par excellence.

 

 

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II. 3- Enjeux éthiques d’une critique épistémologique du paradigme théorique présidant à l’élaboration du test de dépistage

 

Dans le cadre de nos séminaires, une critique a été faite du recours privilégié au paradigme de la théorie génétique dans l'élaboration du test.

Des réserves concernant le type de marqueurs génétiques retenus ont été émises, puis argumentées, tant sur la base des résultats obtenus que sur celle des fondements théoriques sur lesquels reposent le choix de ces marqueurs. Nous avons ainsi pu mettre à l'épreuve la validité du raisonnement selon lequel on privilégie des études de corrélations entre des marqueurs génétiques HLA et le risque d’apparition du prédiabète. Il repose sur l’observation fréquente d’une sécrétion d’auto-anticorps ICA dans l’état de prédiabète. Ces ICA n’étant, comme nous l’avons vu, que des témoins indirects et assez peu fiables d’une installation déjà effective du prédiabète, sur quelles bases rigoureuses peut-on envisager que les gènes correspondant puissent être des facteurs de prédisposition au prédiabète? Ce raisonnement pourrait paraître heuristique sur un plan empirique, certains marqueurs HLA s’avèrant effectivement être de susceptibilité ou protecteurs dans certaines familles. Cependant, si 2/3 des enfants qui développeront un diabète de type I ont des génotypes à risque, le 1/3 restant exprime des génotypes à bas risque ou protecteurs[15]. Les marqueurs génétiques du système génique HLA s’avèrent ainsi avoir une faible valeur prédictive. On leur a associe dans le test de dépistage des marqueurs de la région 5’ du gène insuline. Or même l'association de ces deux marqueurs génétiques présente, à elle seule, une faible valeur prédictive concernant l'advenue du prédiabète. Ceci pourrait en partie s'expliquer par le fait que, dans l’état actuel des connaissances, l’association de ces deux marqueurs ne correspondrait qu’à 60 % du risque génétique, et que plus de 14 gènes[16] interagiraient pour favoriser ou empêcher la survenue du prédiabète.

Plus fondamentalement, les acteurs du centre ont exprimé une certaine perplexité à l’égard du fait que seuls des marqueurs de nature génétique soient retenus comme marqueurs de susceptibilité dans le cadre de leur activité de dépistage prédictif du prédiabète de type I. Est-il scientifiquement fondé de ne retenir que ces marqueurs de nature génétique, alors qu’une part importante de la prédisposition a été reconnue comme ne relevant pas directement des caractéristiques génétiques ? On constate, en effet, chez des jumeaux homozygotes humains un taux de concordance de seulement 40%[17]. On pourrait penser que ces variations sont dues à des facteurs environnementaux ou comportementaux à l’égard desquels les sujets pourraient présenter une susceptibilité génétique particulière. Mais des études montrent l’hétérogénéité du développement du diabète dans une population de souris NOD[18] supposées génétiquement identiques, et vivant dans un même environnement : 70 % des femelles et 10 % des mâles développent un diabète[19]. L’ensemble de ces résultats montre la limite d’un recours univoque à la théorie génétique dans le cadre de l’élaboration d’un test de prédiction portant sur une maladie connue pour être multifactorielle.

 

Une réflexion particulière a été menée à propos de la représentation causale, voire déterministe, du développement du prédiabète qu'un tel recours à la génétique peut induire chez les familles. Pour l’équipe de dépistage du prédiabète, le statut de simples corrélations est clair : les marqueurs génétiques ne sont considérés que comme des marqueurs de susceptibilité, témoins d’une prédisposition établie sur la base de corrélations, et non comme des causes directes ou indirectes de l’advenue possible du prédiabète. Cependant, ce statut n’est pas évident à transmettre en sa subtilité auprès des familles.

On peut se demander si le fait d’évaluer un risque a priori sur base d’un tableau de corrélations génétiques établies a posteriori à partir de cas cliniques (par comparaison à des personnes restées saines malgré un contexte familial à risque) ne conduit pas les familles à se représenter de manière abusive les gènes de prédisposition comme des facteurs causaux, même uniquement secondaires, de l’advenue du prédiabète. De fait, malgré le soin apporté aux informations transmises, le recours à des marqueurs génétiques suscite souvent  chez les parents des attentes, voire des angoisses, disproportionnées par rapport à ce que l’état actuel des connaissances en génétique peuvent leur fournir. On mesure ici les enjeux éthiques d'un décalage pouvant exister entre, d'une part, ce que les scientifiques peuvent affirmer de manière épistémologiquement rigoureuse à propos des connaissances en génétique et, d'autre part, la représentation courante de la génétique telle qu'elle est souvent véhiculée par les médias.  La critique épistémologique peut contribuer à diminuer cet écart, et ainsi permettre à la médecine prédictive de se développer dans un cadre à la fois plus scientifiquement et plus éthiquement recevable.

 

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Conclusion intermédiaire

 

L’ensemble des réflexions menées avec les acteurs du centre de dépistage nous amène ainsi à constater combien les critères épistémologiques de rapport critique aux résultats, aux modèles et aux théories s’avèrent pertinents, d’un point de vue éthique, dans le cadre de l’élaboration et de l'utilisation de l’outil diagnostique de dépistage du prédiabète de type I. La critique épistémologique montre, ce faisant, à quel point, dans le cadre d’un dépistage biomédical de nature prédictive, il est important de choisir de manière théoriquement fondée les marqueurs à partir desquels on définit un risque. Elle permet d’établir sur des bases aussi rigoureuses que possibles le modèle duquel dépendra la qualité des résultats en leur obtention et en leur interprétation et donc la valeur du test de dépistage. Ceci s’avère d’autant plus important dans le cadre d’essais thérapeutiques qui sont effectués sur base des résultats de ce dépistage.

 

La critique épistémologique menée avec les acteurs du centre clinico-biologique a également permis de clarifier les finalités de l’action menée et d’interroger les conditions à mettre en place pour honorer à la fois la démarche de recherche et la démarche clinique, d’une manière qui soit scientifiquement rigoureuse et respectueuse des patients.

L’explicitation des incertitudes scientifiques du test de dépistage, favorisée par la présence de biologistes, a ainsi conduit l’équipe à affirmer de façon plus forte la démarche de recherche en assurant un suivi des familles dans le cadre explicite d’un protocole de recherche pour lequel on sollicite leur consentement libre et éclairé.

La complexité révélée par cette réflexion a également conduit l’équipe à soigner, avec l’aide d’une équipe de psychologues cognitivistes[20], le contenu scientifique de l’information à donner afin de promouvoir l’autonomie de décision des familles en les aidant notamment à réaliser les points suivants : les résultats du test ne sont que de l’ordre d’un diagnostic de prédisposition à des facteurs déclenchants ; ce diagnostic est formulé en termes de risque dont les bases scientifiques sont encore en cours d’élaboration ; probabiliste par nature, ce diagnostic ne permet pas d’établir de pronostic certain concernant des individus singuliers ; dans l'état actuel des connaissances, il ne permet pas de fonder scientifiquement d’espoir quant à un éventuel traitement préventif.

Ce séminaire de réflexion éthique, rassemblant biologistes, cliniciens, psychologues et philosophes, montre ainsi la pertinence de créer des espaces de réflexion où les acteurs puissent interroger de façon critique, notamment sur un plan épistémologique, leurs pratiques en leurs finalités et modalités.

 

 

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Nous avons pu mesurer la pertinence éthique, dans le cadre du dépistage du prédiabète, du recours aux critères épistémologiques. Il apparaît, entre autre, que le recours à ces critères appelle à prendre des dispositions de précaution afin de limiter au maximum, en clinique, les échecs liés à la sollicitation de connaissances scientifiques insuffisamment mises à l’épreuve. Nous avons vu que cette attitude de précaution s’avère d’autant plus pertinente dans le cadre du développement de pratiques cliniques qui s’élaborent de manière concomitante aux connaissances scientifiques et à l’objet diagnostique sur lesquels elle repose. C’est le cas du dépistage du prédiabète de type I. Cela pourrait également être le cas de la médecine prédictive et d’autres pratiques cliniques qui pourraient émerger des pratiques de recherche de la génopole.

 

Cependant, dans un tel contexte de construction simultanée de pratiques cliniques et des savoirs techno-scientifiques[21] sur lesquels elles reposent, le recours aux critères épistémologiques conduit à une critique plus fondamentale convoquant, sur le plan éthique, à davantage qu'à cette simple attitude de précaution. Cette critique épistémologique vient interroger la représentation que l’on peut avoir du savoir scientifique, de la clinique et de la médecine[22]. Elle conduit à élucider les représentations du vivant, du vivant humain, de la maladie et de la santé qui sont induites par la logique techno-scientifique et à élaborer des critères éthiques de validité d’une pratique médicale non réductible à son aspect techno-scientifique. Notre champ d’illustration d’une telle réflexion plus fondamentale, sera celui des liens entre génétique et médecine prédictive, qui furent notre premier lieu d’observation, et qui ne sont pas dépourvus d’intérêt dans le cadre de la génopole Lille-NPC.

 

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III. 1- Pertinence éthique d’une critique épistémologique permettant d’interroger une certaine représentation que l’on peut avoir du savoir scientifique et, ce-faisant, de la clinique

 

III.1.1- Certitudes et incertitudes en sciences empirico-formelles

(Une clinique techno-scientifique sans failles ?)

 

Si les critères épistémologiques permettent de fonder une attitude de précaution  évitant de solliciter en clinique des connaissances insuffisamment mises à l’épreuve, on peut se demander avec Karl Popper si cette mise à l’épreuve pourra jamais être parfaite. En d’autres termes, on peut se demander s’il est légitime d’espérer parvenir un jour à une clinique techno-scientifique sans failles fondée sur un corpus complet de connaissances certaines concernant le fonctionnement du vivant.

Selon les mots mêmes de Karl Popper, il n’y aurait jamais de vérité scientifique définitivement établie[23]. Dans l’horizon des liens entre recherche et clinique, cette incertitude se manifesterait dans la fragilité opérationnelle de l’usage, en clinique, des connaissances scientifiques. Le fait d’avoir à “ cristalliser ” les connaissances scientifiques dans un objet à usage diagnostique ou pronostique mettrait au jour, certes, les incertitudes inhérentes à l’état actuel des connaissances, mais, plus fondamentalement, il révèlerait les incertitudes inhérentes à la connaissance objective, notamment en son caractère opératoire.

Les critères épistémologiques auraient ainsi une portée éthique radicale, convoquant les acteurs scientifiques, contrairement à ce que la société peut sembler attendre d’eux, à expliciter l’incertitude inhérente à leur action cognitive et à dire leur perplexité quant au recours univoque qui pourrait être fait de leurs résultats en clinique. Le recours aux critères épistémologiques permettrait ainsi de critiquer le fait de se représenter la médecine comme une science exacte, ou de croire, comme Claude Bernard à un moment donné de sa vie, qu’elle peut devenir une science certaine, vraie, déterministe, dépourvue d’incertitudes[24]... Quand bien même les connaissances en génétique progresseraient, comme cela semble être le cas dans le cadre de la génopole, tant au niveau quantitatif (banques de données) que qualitatif (scientificité du calcul statistique du risque; recours à d’autres types de théories telles les théories des systèmes dynamiques non linéaires), au sein de la médecine prédictive l’incertitude inhérente à la démarche scientifique telle que décrite par Popper demeurerait.

 

III.1.2- Objectivité et interprétation en sciences empirico-formelles

(Dimension interprétative de la clinique appelant à une action qui se risque)

 

Une critique épistémologique fondée sur la mise en œuvre des critères de rapports aux résultats, modèles et théories, conduit à affirmer de manière argumentée qu'il y aurait une dimension d’interprétation même dans les sciences empirico-formelles, quelle que soit leur prétention objectivante. Jean Ladrière, dans L’articulation du sens[25], décrit un cercle méthodologique inhérent aux sciences empirico-formelles : il y a un perpétuel va-et-vient entre l’élaboration d’hypothèses et le contrôle expérimental, entre des objets formels conçus dans un système logique portant sur des possibles et des faits scientifiques observés (construits) expérimentalement. Dans ce cercle méthodologique ne se glisserait-il pas une part d’interprétation dans ces sciences dites objectives ? Les théories ne sont-elles pas élaborées à partir d’une pré-compréhension du monde issue d’un contact avec le monde ? Ne sont-elles pas mises à l’épreuve par la médiation d’observations faites à partir d’un cadre interprétatif ? Ne pourrait-on pas voir là une analogie avec le cercle herméneutique décrit par Gadamer[26] au sujet de l’interprétation d’un texte? La science expérimentale elle-même ne serait pas strictement objective (à moins d’appeler objectivité une certaine forme d’intersubjectivité avec accord sur des argumentations…), mais elle comporterait intrinsèquement une dimension interprétative.

La pratique clinique, même si elle repose étroitement sur les sciences empirico-formelles, présente ainsi toujours en son activité diagnostique et pronostique une dimension herméneutique. Il y a ainsi lieu de souligner que, tout en cherchant à progresser en scientificité, l’acte clinique demeurera toujours un acte qui se risque en une interprétation non dépourvue d’incertitudes. N’est-ce pas ce que révèle l’évaluation demandée par l’Evidence Based Medicine (EBM), qui, en toute rigueur de termes, ne serait pas une évaluation fondée sur des preuves, mais une évaluation de “ mise en évidence ”, de rendre compte d’actions et d’interprétations dans un contexte d’incertitudes ?

A fortiori, la pratique médicale, qui se rapporte au corps humain vivant et qui se déroule dans un dialogue entre un médecin et son patient, est une pratique de nature herméneutique où le médecin doit se risquer dans une action incertaine. Le médecin doit y poser des choix conjuguant des données scientifiques affirmant des généralités considérées comme certaines à partir d’expériences de laboratoire, et une expérience clinique collectionnant des cas particuliers et portant sur des personnes singulières affectées en leur existence… Il y aurait une “ essence irréductiblement anthropologique de la maladie ”[27] qui résiste à la pratique objectivante des sciences expérimentales… Le recours aux critères épistémologiques permettrait ainsi de resituer la pratique clinique comme non réductible à l’application, sur le corps humain, d’une techno-science en ses connaissances et capacités opérationnelles objectivantes. Comme le spécifie Gadamer, la médecine serait alors également à appréhender comme un art, et non pas comme un simple acte techno-scientifique[28] …

 

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III. 2- Pertinence de la critique épistémologique permettant d’élaborer des critères éthiques pour une pratique médicale non réductible à sa dimension techno-scientifique

 

III.2.1- Le statut des techno-sciences comme milieu déterminant et non plus seulement comme moyen

(Détermination de pratiques de médecine prédictive par la logique à l’œuvre en génétique)

 

Nous avons vu que la critique épistémologique de l’activité de dépistage du prédiabète montre que, loin de se limiter à utiliser des connaissances déjà acquises en génétique, la pratique clinique se construit en même temps que le socle de savoir techno-scientifique sur lequel elle repose. En effet, il y a, en même temps que l’émergence d’une pratique de médecine prédictive, la recherche d’une compréhension causale de l’installation du prédiabète et du diabète, et l’élaboration concomitante d’un outil diagnostique de dépistage reposant sur ce savoir. Ce contexte d’imbrication des pratiques de recherche et de clinique favorise la détermination de la pratique médicale par les théories sous-jacentes à l’élaboration de l’outil techno-scientifique. Ainsi, nous avons vu que l’élaboration de l’outil de dépistage du prédiabète privilégie une approche du diabète qui tient davantage compte de facteurs génétiques que de facteurs environnementaux et psychologiques, alors même qu’on reconnaît à ceux-ci un rôle important.

Dans un tel contexte de co-construction, la technique ne peut plus être seulement appréhendée selon un registre instrumentaliste en termes de moyens[29] que le clinicien pourrait choisir d’utiliser - ou non - dans le cadre d’une relation de soin.  Elle aurait le statut d’un milieu déterminant la pratique médicale. Nous nous trouverions dans la situation déjà envisagée par Heidegger : “ Supposons maintenant que la technique ne soit pas un simple moyen : quelles chances restent alors à la volonté de s’en rendre maître ? ”[30]. La posture éthique, dans un tel contexte, ne pourrait plus consister uniquement en une régulation bioéthique à propos de l’usage qu’il convient de faire, en médecine, des résultats techno-scientifiques. Elle serait convoquée à s’ancrer dans une réflexion philosophique plus large, qui interroge le milieu techno-scientifique comme nouveau “ milieu ” d’exercice de la moralité, qui interroge l’action en tant que déterminée par le milieu techno-scientifique[31] [32]. Cette réflexion, nous l’avons menée notamment à propos de la pratique du dépistage du prédiabète, en nous appuyant sur une critique de la théorie génétique sous-jacente. Elle pourrait avoir une valeur heuristique dans le cadre des enjeux éthiques de la génopole Lille-NPC dont le thème « Pathologies mulltifactorielles associées au vieillissement », l’organisation (notamment les plate-formes) et certaines expressions de vulgarisation (par exemple, « Du gène au médicament ») semblent prometteurs pour le développement de pratiques médicales fortement déterminées par la logique à l’œuvre en génétique.

 

III.2.2- Elaboration de critères éthiques de validité d’une pratique médicale non réductible à sa dimension techno-scientifique

(Pertinence des critères de corporéité, de temporalité et d’altérité pour interroger les représentations du vivant, de la maladie, de la santé, et les pratiques médicales déterminées par la logique techno-scientifique)

La critique épistémologique des modèles et théories scientifiques sur lesquels la pratique de dépistage repose, nous a amené à expliciter la logique cognitive à l’œuvre en génétique. Ce faisant, nous avons pu élucider quels types de représentations normatives du vivant, de la maladie et de la santé le recours à la génétique induit dans le cadre de la pratique de dépistage. Nous avons pu repérer son impact sur la pratique médicale de dépistage, et élaborer en conséquence des critères de validité éthique d’une pratique médicale non réductible à son aspect techno-scientifique. Ces critères de corporéité, de temporalité et d’altérité, sont empruntés à Jean Ladrière[33]. Nous en avons mesuré la pertinence dans le champ de la médecine prédictive, mais ils pourraient aussi bien interroger toute autre pratique médicale fortement déterminée par la logique sous-jacente au savoir technoscientifique sur lequel elle repose, telles celles qui pourraient émerger des recherche menées dans le cadre de la génopole.

 

Le dépistage du prédiabète, conjugué à une recherche de marqueurs prédictifs de nature génétique,  privilégie une approche génétique de la maladie. La connaissance en génétique, par méthode, est objectivante. Ce caractère est inhérent à la méthode expérimentale. Il s’ensuit une approche du corps qui estompe sa dimension existentielle. En génétique, le corps n’est pas appréhendé en sa corporéité habitée par un sujet (« Leib »), mais, selon la visée de Descartes, en sa « substance étendue » (« Körper »), voire en une dimension informationnelle, le code génétique. Cette représentation objectivante du corps induit une représentation de la maladie davantage comme dysfonctionnement physiologique (« disease »), que comme épreuve existentielle à un niveau personnel (« illness ») ou comme élément perturbateur d’un équilibre psycho-social (« sickness »). Cette représentation du corps et de la maladie induit, ce faisant, une représentation de la santé elle-même très objectivée, réduisant fortement la large définition que l’OMS en a faite[34].

Cette représentation normative objectivante apparaît comme particulièrement paradoxale dans le cadre de la pratique du dépistage du prédiabète. En effet, l’observation montre que cette pratique peut avoir un effet anxiogène qui met l’enfant en situtation d’ « illness » en anticipant, par les piqûres inhérentes au test de dépistage,  son entrée dans une posture de malade: la maladie apparaît alors comme « l’angoisse dans le silence des organes gros du risque prédictif ». De plus, cette pratique peut provoquer une situation de « sickness » par les modifications de comportements familiaux (surprotection, rejet…) que provoque parfois l’annonce des résultats. La pratique de dépistage montre ainsi les limites de la seule représentation normative objectivante du vivant quand elle s’applique au vivant humain. Dans un tel horizon, le critère de corporéité pourrait rappeler que le corps d’un être humain, à commencer par celui d’un enfant soumis à un test de dépistage, n’est pas réductible à sa dimension biologique, qu’il est aussi un corps vécu, un corps marqué par des relations familiales et sociales.

 

Par ailleurs, nous avons vu plus haut (II.3- ) combien la sollicitation de la génétique dans le cadre du dépistage du prédiabète peut donner lieu chez les familles à une représentation causale déterministe de la maladie comme pathologie comprise à partir d’un réductionnisme de la cause génétique. Ceci peut paraître d’autant plus paradoxal dans le cadre du diabète, connu pour être une maladie plurifactorielle où des situations de stress interviennent pour une part majoritaire dans l’installation de son état pré-symptomatique. Avec Henri Atlan[35], ne peut-on se demander s’il n’y a pas là un usage abusif du terme programme pour désigner ce qui ne serait qu’un code génétique ? Avec Michel Morange[36], ne peut-on se demander si l’on ne prête pas aux gènes une part trop importante dans le développement et le fonctionnement du vivant ?

Il s’ensuit une représentation, abusive, de la maladie en termes de fatalité génétique, que ce soit sous un registre probabiliste ou non. Le patient, en médecine prédictive, se verrait acculé d’organiser son existence en fonction de la possible advenue d’une maladie. Ses projets de vie, et donc son rapport au temps et la manière dont il veut l’habiter, deviendraient médiatisés, voire normés, par l’annonce d’un risque. Celui-ci viendrait exacerber la conscience de la finitude et de la mort. Dans la médecine moderne, la maladie prédite prendrait le relais du rôle joué par la maladie chronique. « Quel est le rôle nouveau joué par la maladie chronique dans la médecine moderne et quelle en est sa valeur ? », demande Gadamer[37]. Celui-ci poursuit en disant : « En réalité, le cheminement vers la mort reste de toutes les maladies, la maladie chronique par excellence »[38]. Le critère de temporalité s’avérerait particulièrement pertinent dans ce contexte pour interroger la validité éthique de la manière de pratiquer la médecine prédictive : non pas inéluctablement comme possible lieu d’exercice d’un pouvoir sur les destins, mais également comme possible médiation médicale restituant les patients en leur projet de vie non réductible à la seule dimension physiologique potentiellement pathologique. L’enjeu éthique en est le statut conféré à la fonction médicale dans notre société.

 

Enfin, la pratique du dépistage repose sur un modèle statistique du risque. Particulièrement en médecine prédictive, la logique à l’œuvre dans la représentation causale déterministe que l’on se fait du programme génétique peut conduire à une représentation normative a priori du pathologique par simple référence à une moyenne statistique. Cette démarche d’abstraction correspond à la visée de généralisation, voire d’universalisation, inhérente aux sciences s’inspirant de la physique classique. Mais honore-t-elle le vivant en sa « résitance biologique », en sa singularité, en sa complexité organistique, en ses capacités de réactivité par rapport aux événements ? Ne conduit-elle pas à faire abstraction de la normativité propre à chaque organisme vivant, telle que Canguilhem l’a explicitée[39] ? Cette représentation normative du pathologique véhiculerait elle-même une représentation de la santé comme « perfection génétique a priori » favorisant implicitement une action eugénique[40]. Dans un tel contexte, le critère d’altérité pourrait jouer un rôle primordial pour rappeler que derrière ce qui, à partir de données génétiques, est considéré comme anormal, il y a une personne exposée à la sollicitude de la communauté d’existants, appelant à être respectée pour ce qu’elle est, en amont de ses caractéristiques biologiques.

 

 

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L’ensemble de ce travail met ainsi en évidence la pertinence d’un recours à une critique épistémologique dans le cadre d’une réflexion éthique. Cette critique nous a permis d’élaborer de manière argumentée des critères éthiques de validité des pratiques de recherche, clinique et médicale qui sollicitent la capacité éthique des acteurs par rapport aux finalités et modalités de leurs pratiques. Les critères épistémologiques de rapport critique aux résultats, modèles et théories convoquent les acteurs scientifiques et médicaux à une attitude de précaution quant à la scientificité du socle de savoir sur lequel repose leur pratique de médecine prédictive. Le critère de distance critique par rapport aux théories, mis en perspective avec la pensée de Jean Ladrière, permet de formuler de manière argumentée des critères éthiques de nature philosophique (corporéité, temporalité, altérité) qui viennent remettre dans un horizon d’humanité le recours à la génétique en médecine prédictive.

Ces critères, élaborés et validés non seulement dans le cadre du dépistage du prédiabète mais également dans un service de médecine foetale, pourraient être particulièrement pertinents pour anticiper des questionnements éthiques liés à des pratiques médicales émergeant des progrès en génétique, telle la médecine prédictive et d’autres figures médicales pouvant être induites par les recherches menées dans la génopole Lille-NPC à propos des maladies multifactorielles associées au vieillissement. Ils donnent des points de repère sollicitant la responsabilité des chercheurs, des soignants et également des politiques responsables du développement de la recherche et des soins, afin que des pratiques médicales puissent être élaborées et mises en œuvre dans des conditions qui soient épistémologiquement rigoureuses et humainement soutenables.